梅ヶ丘産婦人科　辰巳賢一

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　不妊症、Infertilityには、自然妊娠の可能性がないSterilityと、自然妊娠の可能性があるSubfertilityがある。どの様なSterilityに対してARTを行うべきかという判断には施設間に大きな差はない。ところが、どの様なSubfertilityに対しARTを適応していくかについては、施設間で大きな違いがある。

　日産婦会告「「体外受精・胚移植」に関する見解」では、「1.本法は，これ以外の医療行為によっては妊娠成立の見込みがないと判断されるものを対象とする。」となっている。「これ以外の医療行為によって妊娠成立の見込みがない」かどうかの判断基準が施設間で違うのである。

　患者は妊娠を希望して病院を受診するのだから、できるだけ妊娠率の高い治療、すなわちARTを選択すべきという意見もある。しかし、ARTの妊娠率が会告を出された当時より格段に高くなった現在でも、まずART以外の治療による妊娠を目指すべきである。ARTにはそれなりの危険を伴い、コストの問題もあり、次世代への影響も不明である。しかし、ART以外の方法では妊娠の可能性が極めて少ない患者に対し、いつまでもART以外の治療を続けるべきではない。
　そこで、どの様な症例をART以外の方法では妊娠成立の見込みがないと判断すべきなのか、どの様な症例にARTを適応すべきかについて、当院不妊外来のデータをもとに検討した。

　対象は、平成3年に不妊外来開設以来、平成10年末までに当院に来院した不妊歴１年以上の不妊患者で、平成10年末の時点でのデータを集計した。この間に当院に来院した不妊患者数は2888例、うち1379例（47.7%）が妊娠した。分娩／継続は1085例（78.6%／全妊娠例）、臨床流産は201例（14.6%）、生化学的流産が65例（4.7%）、子宮外妊娠25例（1.8%）、人工妊娠中絶3例（0.2%）であった。

　当院では不妊外来開設以来、Subfertilityに対するARTの適応を比較的厳しくしてきた。Subfertilityに対する治療の流れは、不妊原因となっている可能性のある病変を治療しつつ（排卵障害に対する排卵誘発剤、黄体機能不全に対する黄体ホルモン剤、男性不妊に対する薬物療法など）、タイミング指導を約１年、その後AIHを約5回、次に過排卵＋AIHを約3回行い、これでだめな場合にARTを施行してきた。

　当院での妊娠例1379例のうち、タイミング指導による妊娠が930例（67.4%）、AIHによる妊娠が223例（16.2%）、ARTによる妊娠が226例（16.4%）である。すなわち、来院した全不妊患者のうち、32.2%（930/2888）は、タイミング指導の段階で妊娠できているのである。

　タイミング指導による妊娠の累積妊娠率をみると、治療開始から4ヶ月で50%を、8ヶ月で80%を、1年で90%を越えている。この事から、タイミング指導を8ヶ月〜1年続けても妊娠しない場合にはより高度の治療を考えるべきであろう。

　次にAIH妊娠223例の累積妊娠率は、2回目のAIHで約50%となり、5回目で80%を、7回目で90%を越えている。過排卵＋AIHを含め、AIHを7回行っても妊娠しない場合にはより高度の治療、すなわちARTを考えるべきであろう。

　さて、当院でARTを受けた患者は351例で、全不妊患者の12.2%のみである。うち226例（64.3%）がARTにより妊娠し、129例（36.7%）が生産した。また、当院でARTを受けたが妊娠せず、その後ART以外の方法で妊娠した症例は13例（3.7%）のみであった。

　ART妊娠226例の累積妊娠率をみると、1回目の胚移植で46.7%、2回目で75.6%、3回目で87.6%、4回目で93.8%、5回目で97.8%が妊娠している。胚移植が5回を越えた場合には、Blastocyst transferなどの新しい治療の導入が必要であろう。

　次に、患者の初診時年齢と妊娠率、流産率、生産率の関係を検討した。初診時年齢25歳未満、25〜29歳、30〜34歳、35〜39歳、40歳以上で、妊娠率はそれぞれ、59.4%、55.7%、49.9%、42.5%、17.9%と年齢とともに低下するのに対し、流産率は15.8%、16.4%、21.5%、30.6%、77.4%と年齢とともに上昇し、その結果、生産率は50.0%、46.6%、39.2%、29.5%、4.0%と年齢とともに著明に低下した。40歳を越えて不妊治療を開始しても、生産できる確率は極めて低い。当院で43歳以上で妊娠した9例はすべて流産に終わっている。

　以上のデータより、SubfertilityにARTを施行するにあたっては、まずタイミング指導を8ヶ月〜1年間行い、妊娠しない場合にはAIHに移る。AIHまたは過排卵＋AIHを7回行っても妊娠しない場合には、ART以外の方法で妊娠できる可能性が極めて低いと考えてARTを勧めるべきであろう。ただ、女性の妊孕力は年齢とともに著明に低下する。年齢が高い場合には、遅くとも40歳になる前にはARTをできるよう、早目に治療を上げていくべきであろう。

　最後に、全不妊患者の32.2%はタイミング指導により妊娠できたという点と、40歳以上で治療を始めた場合の生産率は4%しかなかったという点を強調したい。